Để khắc phục tình trạng này, từ tháng 6/2016, ngành Bảo hiểm xã hội đã đưa vào hoạt động hệ thống thông tin giám định BHYT. Thông qua hệ thống này, ngành Bảo hiểm xã hội sẽ quản lý tập trung, thống nhất dữ liệu về KCB kết nối với dữ liệu quản lý thẻ BHYT để tránh trùng lặp. Đây được coi là công cụ hữu hiệu ngăn chặn, hạn chế tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Mỗi ngày Bệnh viện Đa khoa tư nhân Lâm Hoa tiếp nhận khoảng 600 lượt người đến KCB. Ngoài hệ thống quản lý KCB điện tử, Bệnh viện dùng phần mềm VAS để đọc thanh toán kiết suất file rồi đẩy thông tin qua cổng giám định BHYT. Ông Nguyễn Ngọc Hà, Trưởng phòng Công nghệ thông tin, Bệnh viện Đa khoa tư nhân Lâm Hoa cho biết: Việc ứng dụng hệ thống thông tin giám định BHYT đã giúp Bệnh viện dễ dàng tra cứu được thông tin, thẻ BHYT, lịch sử KCB của người bệnh có thẻ BHYT, kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB cũng như giải quyết các thủ tục thanh quyết toán giữa cơ quan BHYT và bệnh viện được thuận tiện, nhanh chóng, minh bạch và rõ ràng. Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý.

Hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành đồng bộ không chỉ mang lại lợi ích cho cơ sở KCB mà còn giúp người KCB giảm thiểu thời gian chờ đợi thanh toán BHYT. Quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT được bảo đảm khi cơ sở KCB cung cấp thông tin cụ thể về chi phí chi trả, quy trình khám bệnh ngắn gọn, rõ ràng. Các cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ theo dõi được tình hình sử dụng quỹ BHYT, giảm áp lực lên công tác giám định khi số lượng hồ sơ thanh toán BHYT ngày càng lớn, tạo điều kiện cho việc giám sát, kiểm tra, quản lý việc sử dụng quỹ và thanh toán BHYT. Đặc biệt, việc sử dụng hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ góp phần ngăn chặn việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.  

Để triển khai ứng dụng hệ thống thông tin giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã tổ chức các lớp tập huấn, phối hợp thực hiện cài đặt phần mềm cho các đơn vị y tế. Đến nay, toàn tỉnh có 303/303 cơ sở KCB thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội, đạt tỷ lệ 100%. Tuy nhiên hiện nay, việc thực hiện giám định thông tin BHYT tại các cơ sở KCB vẫn còn gặp một số khó khăn do phần mềm quản lý KCB giữa các cơ sở KCB không đồng bộ. Bên cạnh đó, trình độ tin học của cán bộ cơ sở y tế chưa đáp ứng yêu cầu. Chất lượng mạng có lúc không ổn định dẫn tới tình trạng việc cập nhật thông tin KCB của người bệnh chưa được kịp thời. Ông Nguyễn Ngọc Hà, Trưởng phòng Công nghệ thông tin, Bệnh viện Đa khoa tư nhân Lâm Hoa cho biết thêm: Khó khăn hiện nay khi thực hiện cập nhật thông tin lên hệ thống thông tin giám định BHYT là việc chuẩn hóa danh mục dùng chung bởi có một số danh mục kỹ thuật chưa có trong danh mục tương đương của Bộ Y tế.

Nhằm giải quyết khó khăn trên, ngành Bảo hiểm xã hội đang tích cực phối hợp hướng dẫn các cơ sở y tế chuẩn danh mục dùng chung, chuẩn dữ liệu để liên thông kết nối. Các doanh nghiệp công nghệ thông tin tiếp tục hỗ trợ tích cực cho các cơ sở y tế, chuẩn hóa danh mục dùng chung. Để việc ứng dụng hệ thống thông tin giám định BHYT được thực hiện hiệu quả, các cơ sở y tế cần có những lớp đào tạo, tập huấn và nâng cao tinh thần trách nhiệm của cán bộ công nghệ thông tin.

Hệ thống thông tin giám định BHYT được coi là bước đột phá trong ứng dụng công nghệ thông tin của ngành Bảo hiểm xã hội. Hệ thống sẽ giúp hai ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội thực hiện hiệu quả việc quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT, ngăn chặn và hạn chế tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Hoàng Lanh